Tumore dello stomaco: sintomi, cura e terapia

Il tumore dello stomaco, o tumore gastrico, è la neoplasia provocata dalla crescita incontrollata di una massa di cellule. Il processo neoplastico ha origine quasi sempre dalla mucosa, lo strato più interno della parete gastrica.

La classificazione dei tumori dello stomaco

Lo stomaco, viene colpito da diverse patologie tumorali. La più nota e importante è, sicuramente, l'adenocarcinoma gastrico.

  • L’adenocarcinoma gastrico : ha origine dalle cellule della mucosa gastrica, e a seconda della posizione in cui si genera, può essere distinto in: prossimale (più vicino all’esofago) o distale (più vicino al piloro o al duodeno).

Lo stomaco può essere anche interessato da un'altra forma tumorale: il tumore carcinoide, di natura neuroendocrina.

E' una forma che va a compromettere le funzioni delle cellule enterocromaffini. Quest'ultime svolgono il compito di secernere l'ormone serotonina, e contribuiscono all'attivazione della peristalsi che regola il movimento del bolo alimentare lungo il tratto digerente. 

Un'altra tipologia molto frequente, è il tumore dello stomaco di tipo intestinale: una formazione simil polipoide, dovuta alla trasformazione dell'epitelio gastrico in epitelio intestinale, metaplasia intestinale.

Il tumore dello stomaco di tipo diffuso, ha origine dalla normale mucosa gastrica e penetra profondamente nei tessuti delle pareti dello stomaco, espandendosi lateralmente e dando luogo a ulcere.

I parametri di classificazione

Il cancro dello stomaco, così come altri tumori, viene classificato in base al sistema TNM. Il parametro T si riferisce alla dimensione del tumore primitivo (quello che si è manifestato per primo, nel caso ce ne sia più di uno); il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento linfonodale; infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi.

Modalità di diffusione del tumore

La diffusione del cancro gastrico può avvenire in diversi modi: per via diretta all'esofago e al peritoneo, per via linfatica ai linfonodi e per via ematica, dando metastasi al fegato, alle ossa, ai polmoni o alle ovaie.

Col passare del tempo infatti, il tumore può infiltrare più a fondo le pareti, dando metastasi ai linfonodi regionali e metastasi a distanza, soprattutto a carico di fegato, polmoni ed ossa.

I sintomi del tumore allo stomaco

Dopo una prima fase asintomatica, il tumore dello stomaco è causa di disturbi digestivi e sintomi di carattere generale, che tendono a peggiorare progressivamente con l'avanzare della malattia.

La principale sintomatologia è data da:

  • dispepsia: dolore o bruciore di stomaco;
  • difficoltà alla digestione;
  • gonfiore dopo un piccolo pasto; 
  • nausea o vomito (anche ematico);
  • sangue nelle feci;
  • difficoltà alla deglutizione;
  • calo ponderale.

Cause e fattori di rischio del tumore dello stomaco

Il tumore dello stomaco, viene classificato come patologia multifattoriale. In quanto tale è difficile, risalire ad una singola causa.

Tra i principali fattori di rischio, così come per moltissime altre tipologie di tumori, riscontriamo il fumo di sigaretta. I fumatori presentano infatti il 40% in più di sviluppare un tumore.

Un ruolo accertato nella genesi di questa patologia tumorale è dato, invece, dall’Helicobacter pylori, un batterio un batterio normalmente presente all'interno dello stomaco, che ne sopporta molto bene l'ambiente acido.

Nel momento in cui, però, le difese immunitarie dell'organismo umano perdono di efficacia, il batterio in questione prolifera, provocando un infezione, che il più delle volte si tramuta in un tumore.

Il ruolo dell'alimentazione nella genesi del tumore

I fattori di rischio nutrizionali, svolgono un ruolo centrale nella genesi del tumore. Un'alimentazione con le seguenti caratteristice, ne favorisce infatti lo sviluppo a livello gastrico:

  • L'eccessivo utilizzo del sale come condimento, o il consumeo di alimenti salati già pronti;
  • Troppi alimenti affumicati e di origine animale;
  • Troppi alimenti fritti;
  • troppe bevenda alcolici.

L'obesità e il sovrappeso, secondo alcuni esperti, essere in sovrappeso od obesi potrebbe costituire un fattore di rischio; secondo altri, invece, non sarebbe così.

In questo caso è necessario approfondire con diversi studi e analisi.

La predisposizione familiare

Esiste poi una predisposizione familiare che contribuisce alla genesi della malattia: alterazioni a carico di alcuni geni (tra i quali p53 e APC) sono causa dell'insorgenza di tumori in diversi organi, tra i quali lo stomaco (sindrome di Lynch di tipo II).

Altri importanti fattori di rischio sono :

  •  L'ulcera gastrica. È un'erosione, più o meno profonda, della mucosa gastrica;
  •  L'età avanzata, l'accumulo delle mutazioni che causano tumori come quello dello stomaco sono infatti processi molto lenti, che richiedono anni.

Le terapie adottate nei casi di tumore dello stomaco

La chirurgia rappresenta la modalità preferenziale per il trattamento dell’adenocarcinoma gastrico.

Quando il tumore si trova ancora ad uno stadio precoce, è consigliabile ricorrere all’approccio laparoscopico, se l’intento è resettivo, oppure a scopo diagnostico per valutare l’eventuale presenza di metastasi a distanza, non visibili con altri metodi che non siano invasivi.

I due tipi d'interventi: gastroresezione e gastrectomia

Le due tipologie di intervento più utilizzate sono:

  • la gastroresezione: asportazione parziale dello stomaco;
  • la gastrectomia totale: asportazione completa dello stomaco.

La gastroresezione viene effettuata quando il tumore colpisce la porzione distale dello stomaco (antro o piloro), mentre la gastrectomia viene effettuata quando sono coinvolte le porzioni più prossimali dello stomaco (corpo, fondo, giunzione esofago-gastrica).

Nei casi in cui il tumore sia in uno stadio molto avanzato, è possibile che il chirurgo debba procedere all'asportazione di organi limitrofi eventualmente infiltrati dalla malattia, quali: milza, pancreas, porzione inferiore dell'esofago o il colon trasverso.

L'amianto responsabile del tumore dello stomaco

Il tumore dello stomaco viene considerata dall' Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) tra le neoplasie causate dall’asbesto. Nella monografia del 2010, si legge:

Cancer of the stomach

The Working Group reviewed 42 cohort studies and five population-based case–control studies that examined the association between asbestos and cancer of the stomach (See Table 2.6 online).

Cohort studies

Notable findings among the cohort studies are:

  • Selikof f et al. (1964) reported a nearly 3-fold excess mortality for cancer of the stomach (12 observed versus 4.3 expected) in a population of 632 insulation workers in New York and New Jersey occupationally exposed to asbestos dust. Further analysis within this cohort (Selikoff et al., 1979) found evidence of a dose–response relationship between duration of exposure to asbestos (in years), and risk of death from cancer of the stomach. The SMR for cancer of the stomach increased from 0.00 in workers exposed for < 20 years, to 4.00 (95%CI: 1.47 – 8.71)     in those exposed for 20 −35 years, and to 3.42 (95%CI:1.82 – 5.85) in those exposed for > 35 years.
  • Selikof f et al. (1967) found a modest, non- significant increase in risk of death for cancer of the stomach: 34 observed v. 29.4 expected, (SMR = 1.16;95%CI: 0.92 – 1.78) in a larger cohort study of 17800 insulation workers across the USA and Canada. No data on dose–response for cancer of the stomach were presented in this analysis.
  • Liddell et al. (1997) reported an overall SMR for cancer of the stomach of 1.24 (95%CI:1.07 −1.48) in a study of 10918 asbestos miners and millers exposed predominantly to chry- sotile asbestos, in Quebec, Canada. Within this cohort, a positive dose–response relationship was observed between cumulative exposure to asbestos dust (mcpf-year) and mortality for cancer of the stomach. Thus, for workers with cumulative dust exposure < 300, the SMR was 1.16; for workers with cumulative exposure of 300 – 400, the SMR was 1.29; for workers with cumulative exposure of 400 – 1000, the SMR was 1.21; and for workers in the highest exposure category, with cumulative exposure > 1000, the SMR was 3.21 (95%CI: 1.87 −5.14). An additional finding in this cohort was a modest interaction between cumulative asbestos exposure, ciga- rette smoking, and mortality from cancer of the stomach.
  • Reid et al. (2004) conducted a nested case– control study within this same Australian cohort, and found a positive exposure-response relationship between cancer of the stomach and cumulative exposure to asbestos (test for trend, P = 0.057). No association was seen between cancer of the stomach and either time since first exposure or year of starting work with asbestos. Smoking status was associated with cancer of the stomach, but not significantly.
  • Musk et al. (2008) found an SMR for cancer of the stomach of 1.01 (95%CI: 0.71 – 1.40) in a cohort of 6943 asbestos miners and millers exposed predominantly to crocidolite asbestos in Wittenoom, Western Australia, followed through the end of 2000, and when all cohort members lost to follow-up were assumed to be alive. When the analysis was re-run censoring subjects at the date last known to be alive, the SMR was 1.71 (95%CI: 1.20–2.35).

Case–control studies

Case–control studies exploring the relation- ship between asbestos exposure and cancer of the stomach yield inconsistent results. The Working Group reviewed five case–control studies. Notable findings are these:

A study from Poland (Krstev et al., 2005) found an OR for cancer of the stomach of 1.5 (95%CI: 0.9−2.4) for workers ever exposed to asbestos, and of 1.2 (95%CI: 0.6–2.3) for workers with 10 or more years of exposure to asbestos.

The largest case–control study to examine the association between asbestos and cancer of the stomach (Cocco et al., 1994) reported an odds ratio of 0.7 (95%CI: 0.5–1.1) for workers ever exposed to asbestos, and of 1.4 (95%CI: 0.6−3.0) for those with 21+ years of exposure to asbestos. The most strongly positive case–control study linking asbestos to cancer of the stomach is the case–control study, cited above, nested within the Western Australia mining cohort (Reid et al.,2004).

Meta-analyses

Several meta-analyses have been undertaken of the association between asbestos exposure and cancer of the stomach.

A meta-analysis by Frumkin & Berlin (1988) stratified studies according to SMR for lung cancer and also according to percentage of deaths due to mesothelioma. Frumkin & Berlin found in cohorts where the SMR for lung cancer was 2.00 that the SMR for cancer of the stomach was 0.91 (95%CI: 0.71–1.16). By contrast, when the SMR for lung cancer was > 2.00, the SMR for cancer of the stomach increased to 1.34 (95%CI: 1.07–1.67).

The IOM (2006) conducted a meta-analysis of 42 cohort studies examining the association between asbestos exposure and cancer of the stomach. The IOM noted that the “majority of cohort relative risk estimates for cancer of the stomach exceed the null value (1.0), indicating excesses, although estimates varied considerably in strength.” In cohorts that compared “any” versus no exposure, the summary relative risk was 1.17 (95%CI: 1.07–1.28). The IOM notes that with respect to dose–response, the summary estimates were stable. Thus in the cohorts that compared “high” versus no exposure, the lower bound summary relative risk was 1.31 (95%CI: 0.97–1.76), and the higher bound summary rela- tive risk, 1.33 (95%CI: 0.98–1.79).

The IOM conducted a meta-analysis of the five case–control studies resulting in a combined rela- tive risk of 1.11 (95%CI: 0.76–1.64). The summary odds ratio increased when only extreme expo- sure was considered (OR, 1.42; 95%CI: 0.92–2.20) The Working Group developed a scatter plot comparing SMRs for lung cancer with SMRs for cancer of the stomach in the same cohorts.

Gamble (2008) reported that point estimates for cancer of the stomach mortality tended towards 1.0 when the excess risk for lung cancer were less than 4-fold, but “tended to be somewhat elevated when lung cancer relative risks were 4-fold or greater.” Gamble observed further that “combined relative risks for cancer of the stomach stratified by lung cancer categories showed a suggestive trend, with a significant deficit (0.80) when lung cancer SMRs were <1.0 that increased monotonically to a significant 1.43-fold excess in the studies with lung cancer SMRs > 3.0.” Gamble observed no trend for increasing SMR for cancerof the stomach with increasing percentage of deaths from mesothelioma (Gamble, 2008).

La rendita INAIL

Il tumore dello stomaco, è inserito nella LISTA II delle patologie asbesto correlate, e come tale consente a chi ne è affetto, di ottenere un indennizzo INAIL.

Ci sono diversi agenti causali con riferimento al tumore dello stomaco e dunque la difesa deve essere modulata tenendo presente l'anamnesi lavorativa. Ambienti di lavoro e mansione.

Il tumore dello stomaco è inquadrato ai fini della denuncia di malattia professionale ex dm. 10/06/2014, nel gruppo 6 - C16, per diverse lavorazioni e agenti causali:

Agenti Causali (DD.MM. 09/04/2008 e 10/06/2014)Riferimenti e lavorazioni D.M. 09/04/2008Periodo Max. Ind.ListaCodice
Industria  della gomman.pIllimitatoLISTA II.6.30.
Radiazioni Ionizzantin.pIllimitatoLISTA II.6.15.
Asbeston.pIllimitatoLISTA IIII.6.3.
Vetri artistici, Contenitori di vetro, vetro stampato (manifattura)n.pIllimitatoLISTA IIII.6.21.
Piombo, Leghe e CompostiInd.n.10f); lavorazioni che espongono all’azione del piombo, leghe e composti.IllimitatoLISTA IIII.6.25.
1.2 DicloroetanoInd. n. 35 d) lavorazioni che espongono all’azione dei derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici saturi e non saturi, ciclici e non ciclici; agric. N.4 c): lavorazioni che espongono all’azione dei derivati alogenati degli idrocarburi alifatici.IllimitatoLISTA IIIIII.6.O7.
     

Il tumore dello stomaco appartiene alla categoria dei tumori multifattoriali, così denominati in quanto condizionati da una serie di fattori cancerogeni, tra i quali l'amianto.

L'INAIL inserisce il tumore dello stomaco nella LISTA II, Gruppo 6, Codice II 6.3. causato dall'agente eziologico asbesto. Le malattie inserite nella tabella II, sono quelle per le quali non si presume l' origine professionale e quindi la prova deve essere fornita dal lavoratore, il quale potrà però giovarsi del fatto che sono inserite nelle tabelle.

L'iter per il riconoscimento della malattia professionale

Per poter beneficiare delle prestazioni erogate dall'INAIL, occorre innanzitutto attestare l'esposizione all'amianto.

Ciò è possibile presentando una serie di documenti, che dimostrano di aver subito tale esposizione:

  • il libretto del lavoro, corredato dalle buste paga ( se presenti);
  • i piani di lavoro di rimozione amianto e annessa relazione di cui all'art. 9,L. 257/92 (acquisibili attraverso ASL);
  • una copia del documento di valutazione del rischio amianto;
  • ulteriori documenti, ed eventuali fotografie che provino la presenza amianto nel sito lavorativo.

Oltre a questa documentazione, è necessario esibirne altra di tipo medico, che verrà visionata dal medico di lavoro.

Questa figura, possiede infatti la responsabilità di sottoporre a visita medica l'assistito, e di provare la sua esposizione all'asbesto, mediante la stesura di una relazione, basata sul modello dell'INAIL 5ss bis.

Il parere della CON.TA.R.P. sull'esposizione ad amianto

L'INAIL, una volta ricevuta la certificazione,provvede affinchè venga visionato anche dalla CON.TA.R.P. ( Consulenza tecnica accertamento rischi e prevenzione centrale).

Questa Commissione, ha il compito di redigere a propria volta una relazione, che confermi la presenza dell'agente eziologico, anche a titolo di esposizione solamente ambientale ( Cass. Sez. Lav. n. 23653/2016).

Nel caso in cui l'esposizione venga confermata si può beneficiare:

  • rendita INAIL: viene erogata quando la patologia viene riconosciuta con una percentuale che parte dal 16%;
  • Indennizzo INAIL: erogato quando la patologia viene invece riconosciuta con una percentuale che va dal 6% al 15%;
  • Fondo Vittime Amianto: consiste in una prestazione aggiuntiva a quella INAIL.

Il procedimento amministrativo e la malattia professionale

In base all'accoglimento o meno, della domanda amministrativa di riconoscimento di malattia professionale, si potrà usufruire delle prestazioni INAIL.

In caso di rigetto, l'assistito ha la possibilità di procedere con un ricorso amministrativo (come previsto dall'art. 104 del D.P.R. n.1224/65) al fine di riesaminare il provvedimento.

Si può presentare ricorso sia nel caso di rigetto, che di una sottovalutazione dell'effettivo danno biologico subito dalla vittima.

L'INAIL e la visita collegiale

In seguito al ricorso, viene fissata una visita collegiale, così definita in quanto disposta dal pool di esperti sanitari INAIL, per esaminare la documentazione.

Presenzia alla visita anche il medico curante dell'assistito, in sua rappresentanza.

A seguito della visita, l'INAIL formulerà un provvedimento definitivo, con il quale verrà accolta la domanda di riconoscimento della malattia professionale, oppure respinta.

Ricorso al Giudice del Lavoro nei casi di rigetto

Nei casi di rigetto, come previsto dall'ex art. 442 c.p.c. l'assistito, e in caso di decesso, i familiari superstiti, possono procedere con ricorso contro l'INAIL al Giudice del Lavoro.

Per famigliari superstiti s'intendono : il coniuge, i figli disabili, i figli minorenni, ed i figli maggiorenni a condizione che non abbiano superato i 26 anni di età, se universitari, e i 21 se studenti della scuola secondaria di primo grado.

Il Giudice avrà il compito di valutare, tra le prove presentate, testimoniale e di consulenza tecnica, l'effettiva presenza dell'amianto nell'ambito lavorativo, esposizione diretta e indiretta.

Dovrà analizzare inoltre,la documentazione medico legale per confermare il nesso causale, e quantificare il grado invalidante.

In caso di rigetto, o accoglimento parziale, si può impugnare la sentanza dinanzi la Corte d'Appello competente.

I benefici contributivi correlati all'esposizione amianto

Il riconoscimento della malattia professionale, comporta per la vittima, il diritto ad ottenere la certificazione di esposizione professionale.

Questa certificazione permette di depositare all'INPS la domanda di accreditamento dei benefici contributivi.

Tali prestazioni vengono erogate al fine di riparare alle lesività provocate dalle fibre di amianto, e al ritardo con il quale lo Stato Italiano ha recepito la direttiva n. 477/83 CEE.

Procedura di richiesta delle prestazioni INPS

L'assistito, deve ora procedere alla riformulazione della posizione previdenziale e contributiva, presentando la domanda amministrativa all'INPS.

In allegato alla domanda, vanno presentati anche la documentazione INAIL, e quella lavorativa.

Si può procedere nei confronti dell'INPS, anche qualora la vittima sia sprovvista della certificazione di esposizione rilasciata dall'INAIL.

Scopo della domanda è quello di accedere alle maggiorazioni contributive, che comportano una serie di vantaggi a coloro che hanno contratto patologie asbesto correlate.

Le maggiorazioni contributive amianto

Tali prestazioni consentono ai lavoratori, di accedere al pensionamento in anticipo al periodo previsto, in base alla durata dell'esposizione ad amianto subita.

Esempio: Il lavoratore che per 10 anni è stato esposto alle fibre di amianto, ha diritto ad accedere alla pensione 5 anni in anticipo alla data prevista.

Coloro che invece sono già in pensione, possono ricalcolare il rateo pensionistico, mediante il coefficiente 1.5.

Se si ha lavorato per 20 anni di cui 12 anni in esposizione ad asbesto, il periodo utile ai fini del diritto alla pensione sarà di 26 anni (12 x 1,5 + 8 anni).

Condizione particolare di queste prestazioni, è che non è richiesta una soglia minima di esposizione, nè il periodo ultradecennale.

Condanna all'INPS mediante ricorso al Giudice del Lavoro

L'INPS potrebbe non accogliere la domanda amministrativa, senza necessità di esprimere un giudizio diretto, ma attraverso il silenzio maturato in 120 giorni dal deposito della domanda.

In questo caso, l'assistito può rivolgersi al Comitato Provinciale INPS, come previsto dall'art.443 del c.p.c, e qualora anche qui venga rigettato il ricorso può appellarsi al Giudice del Lavoro, così da ottenere le maggiorazioni contributive INPS ( art.442 c.p.c.).

I documenti necesasri sono:

  • Libretto del lavoro corredato da buste paga ( se presenti);
  • documentazione medica legata alla malattia;
  • documenti, foto provanti la presenza di amianto nell'ambiente lavorativo;
  • eventuali testimoni delle condizioni dell'ambiente lavorativo;
  • certificazione INAIL di esposizione ad amianto ( se presente);
  • documenti lavorativi ai siti amianto.

Pensione inabilità INPS

I lavoratori che hanno contratto patologie asbesto correlate, sono tutelati dai commi 250- bis, 250- ter dell'art.1 della L.n. 232/2016.

Secondo questo articolo, hanno infatti diritto al pensionamento immediato.

Questa condizione ha agevolato tutti quei lavoratori, che pur avendo contratto una patologia legata alle fibre di amianto, non avendo ancora maturato le condizioni per il pensionamento, erano tenuti a continuare a svolgere le proprie mansioni.

Tutto questo grazie all'approvazione dal Parlamento dell'art.1 co. 250 L.232/2016 pensione di inabilità amianto, per la quale si è tanto battuto l'avv. Ezio Bonanni, presidente dell'ONA.

Circolare INPS n. 34 del 09/03/2020

Per comprendere come accedere alla prestazione, occorre fare riferimento alla Circolare INPS n. 34 del 09/03/2020.

Ricordiamo a tal proposito, che tale strumento normativo non è cumulabile con l'indennizzo INAIL, e può quindi essere utilizzato solo nel caso in cui gli anni mancanti per il pensionamento fossero di un certo rilievo, per il caso in cui si è al di sotto dell'indennizzabilità ( Corte di Cassazione, Sez. Lav. Sentenza n.30438/2018).

I risarcimenti danni previsti per il tumore dello stomaco

Nel momento in cui viene riconosciuta l'origine professionale della patologia asbesto correlata, l'avente diritto può procedere legalmente contro il proprio datore di lavoro.

Si può infatti richiedere il risarcimento di tutti i danni patrimoniali e non patrimoniali, cagionati dall'esposizione alle fibre di asbesto.

Ci riferiamo quindi al cosiddetto "danno differenziale" consistente, nella differenza tra danno complessivo subito dalla vittima a cui viene sottratto l'eventuale indennizzo del danno biologico concesso dall'INAIL.

Il risarcimento danni in caso di morte della vittima

Nel caso in cui la vittima venga a mancare a causa dell'esposizione ad amianto, o qualsiasi altro agente cancerogeno presente sul luogo del lavoro, i famigliari hanno diritto ad ottenere la liquidazione di quanto maturato dal defunto.

I famigliari subiscono infatti il cosiddetto "danno iure proprio" con il quale s'intende l'esposizione domestica all'agente cancerogeno responsabile della malattia contratta dal familiare, la modifica dello stile di vita, e lo shock dovuto al decesso.

Vengono inoltre lesi i vincoli parentali unitamente a quelli affettivi.

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